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?從“按月計”到“次日達”,，醫(yī)保基金即時結(jié)算有哪些好處?

2025-02-21 09:22:14來源：央視新聞客戶端責任編輯：克盈盈

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??醫(yī)保基金既是群眾的看病錢,、救命錢,，也是醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展的賦能金。

??由于在實際操作中,，醫(yī)?；饡c醫(yī)療機構(gòu)(醫(yī)院)、藥品企業(yè),，以及商保公司等多個領(lǐng)域和機構(gòu)發(fā)生款項上的聯(lián)系,，醫(yī)保基金能否及時結(jié)算支付將向下傳導到整個行業(yè)鏈上的相關(guān)機構(gòu)和企業(yè),。而對這些機構(gòu)和企業(yè)來說,，資金的結(jié)算回籠當然是越快越好。但長期以來,，“回款慢”恰恰就是醫(yī)藥領(lǐng)域的老大難問題,。

??記者近日從國家醫(yī)保局獲悉，今年我國將全面推進基本醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算改革,，緩解醫(yī)藥機構(gòu)的資金周轉(zhuǎn)壓力，支持醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展,。

??國家醫(yī)保局近日發(fā)布的通知明確,，要在2025-2026這兩年時間里，對醫(yī)?；鸾Y(jié)算進行大優(yōu)化,，目標就是讓醫(yī)保結(jié)算的速度大幅提升，徹底改變以往結(jié)算慢的局面,。

??按要求,，2025年，全國80%左右統(tǒng)籌地區(qū)基本實現(xiàn)基本醫(yī)?；鹋c定點醫(yī)藥機構(gòu)即時結(jié)算,，2026年全國所有統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)基本醫(yī)保基金與定點醫(yī)藥機構(gòu)即時結(jié)算,。

??結(jié)算范圍包括哪些費用?結(jié)算時限有何要求?

??一起來了解一下此次確定的結(jié)算內(nèi)容：

??在基金范圍上：基本醫(yī)?；稹０毠めt(yī)?；鸷统青l(xiāng)居民醫(yī)?；稹９膭钣袟l件的地方擴大基金范圍;

??在結(jié)算范圍上：定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費用,。包括普通門診,、門診慢特病,、住院,、生育,、藥店購藥等醫(yī)藥費用;

??在結(jié)算時限上：從定點醫(yī)藥機構(gòu)申報截止次日到醫(yī)保基金撥付不超過20個工作日;

??在結(jié)算保障上：嚴格落實醫(yī)?；痤A付,，同步推進即時結(jié)算，及時優(yōu)化醫(yī)保信息平臺功能模塊,。

??此次國家醫(yī)保局也是推出了三種方式來推進即時結(jié)算：

??優(yōu)化傳統(tǒng)結(jié)算方式,，壓縮月結(jié)算時長。

??推進逐筆申報撥付,，提高撥付頻次,。

??按月預撥，逐筆入組記賬,。

??要求各地要結(jié)合本地實際,，選擇不限于這三種方式來推進這一工作。

??試點中的醫(yī)保結(jié)算周期能壓縮到多短?

??以最大的程度壓縮結(jié)算的周期,，提高整體的醫(yī)藥行業(yè)的資金的周轉(zhuǎn)效率,，醫(yī)療機構(gòu)以前可能在一筆費用發(fā)生之后的40~60天，醫(yī)保的資金才能到位,，而現(xiàn)在試點地區(qū)第二天就可以撥付,。

??同時國家醫(yī)療保障局也聯(lián)合財政部在國家層面統(tǒng)一和完善了醫(yī)保基金的預付的制度,，支持基金運行安全的地區(qū)在年初就向信用良好的定點醫(yī)療機構(gòu),，預撥一個月左右的資金。

??醫(yī)?；鹋c醫(yī)院的即時結(jié)算為何受關(guān)注?

??按照國家醫(yī)保局部署,，今年各地將探索推進醫(yī)保基金的“三結(jié)算”,?！叭Y(jié)算”是指醫(yī)保基金與醫(yī)療機構(gòu)的即時結(jié)算,、與藥品企業(yè)的直接結(jié)算,，以及與商保公司的同步結(jié)算。

??其中,，醫(yī)?；鹋c醫(yī)療機構(gòu)的即時結(jié)算最為行業(yè)所關(guān)注。由于醫(yī)保結(jié)算周期長會導致醫(yī)院資金回籠慢,，這將導致他們在藥品采購,、設(shè)備更新、醫(yī)護人員薪酬發(fā)放等方面受到影響，最終會影響到患者本身的就醫(yī),。那么即時結(jié)算能否改善這些問題?

??合肥市人民醫(yī)院已經(jīng)進行了改革試點,，積累了初步經(jīng)驗，院長姚登攀分享了他的感受,。

??合肥市人民醫(yī)院院長姚登攀：醫(yī)?；痍P(guān)系到老百姓健康的生命線，也是醫(yī)院收入的主要來源,。在實施直接結(jié)算以前,，醫(yī)院墊付基金至少要兩個月左右，每個月墊付資金大約5000萬左右,。這導致醫(yī)院的資金鏈比較緊張,，影響到設(shè)備的采購及學科建設(shè)的投入。現(xiàn)在患者出院當天就實施完成了醫(yī)保結(jié)算,，次日醫(yī)?；鹁妥詣訐芨兜结t(yī)院的賬戶，醫(yī)院有了資金的流水,。醫(yī)保資金快速的回籠,，可以轉(zhuǎn)化為醫(yī)院發(fā)展的強勁動力。

??試點地區(qū)涉及17省區(qū)的76個統(tǒng)籌地區(qū)

??本次基本醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算改革的試點包括河北,、浙江、安徽,、海南,、貴州和青海六個省的全省，以及遼寧,、江蘇,、福建、山東等省區(qū)的個別地區(qū),，總共76個統(tǒng)籌地區(qū),，其他省份可自行選擇試點。試點實施階段為今年的1至5月,。

??去年以來,，多地醫(yī)保結(jié)算在不斷提速，有效破解醫(yī)藥行業(yè)資金流轉(zhuǎn)不暢問題,，有力推動了醫(yī)藥行業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展,。

??安徽在全國率先實現(xiàn)全省即時結(jié)算，醫(yī)?；饟芨稌r限壓縮至1個工作日左右;

??江西2024年全年為3500多家醫(yī)藥供貨企業(yè)直接結(jié)算90.42億元,，貨款結(jié)算周期從6個月縮減為30天左右;

??山東全省上線醫(yī)保商保一體化同步結(jié)算平臺,，提升理賠效率，減輕患者經(jīng)濟負擔,。

??江蘇首批開展“即時結(jié)算”試點工作的城市鹽城,，在不到一個月時間內(nèi)，已實現(xiàn)了醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)之間“即時結(jié)算”,。

??基金運行安全支付效率提升系統(tǒng)對接無感

??在江蘇鹽城市醫(yī)保局，工作人員通過國家醫(yī)保信息平臺對市級醫(yī)療機構(gòu)前一天產(chǎn)生的醫(yī)藥費用進行結(jié)算,。

??鹽城市醫(yī)療保險基金管理中心基金結(jié)算科科長張燕：以前與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算實行的是后付制,，次月20個工作日內(nèi)完成上月費用的審核撥付，實施即時結(jié)算以后每天自動固化前日數(shù)據(jù),，按一定的比例進行撥付,，提高了費用的支付頻次。醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)在已經(jīng)可以通過兩定機構(gòu)交流平臺查詢到今天的結(jié)算金額,。

??鹽城市醫(yī)保部門開展的即時結(jié)算試點工作,，遵循“基金運行安全、支付效率提升,、系統(tǒng)對接無感”原則,，構(gòu)建“年初預付、每日預撥,、按月預結(jié),、年終清算”工作機制。在鹽城市第三人民醫(yī)院,，財務(wù)人員向記者展示了醫(yī)院的賬戶流水,。他們表示，原來一個月才能結(jié)算的資金,，現(xiàn)在每天結(jié)算大大減輕了醫(yī)院的財務(wù)壓力,。

??鹽城市第三人民醫(yī)院醫(yī)保管理處工作人員莫海藝：2025年1月份以來，醫(yī)?；鸾Y(jié)算從20個工作日縮短到1個工作日,，極大地減輕了醫(yī)院的回款壓力，提高了醫(yī)院的資金流轉(zhuǎn)效率,。

??即時結(jié)算將如何影響患者未來的就醫(yī)體驗?

??試點地區(qū)已經(jīng)取得的效果,，顯然給正在推進的即時結(jié)算改革帶來了信心，那么即時結(jié)算將如何影響患者未來的就醫(yī)體驗?

??醫(yī)保的及時結(jié)算減輕了患者經(jīng)濟負擔的壓力,。及時報銷減少了墊付的負擔,，特別是對一些重大疾病的病人意義比較重大，避免了很多因為經(jīng)濟的原因而放棄治療的情況,。這樣就緩解了貧困人群的壓力,，低收入老百姓就不再因為墊付能力不足而放棄治療,。另外還讓就醫(yī)的流程更加簡化，特別是異地就醫(yī)更加便利,，讓異地工作者就醫(yī)更加便捷,，也減少又墊付資金又跑腿的困擾。